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特種設(shè)備作業(yè)人員體檢證明

發(fā)布時(shí)間：

2019-03-25

作者：

 

特種設(shè)備作業(yè)人員體檢證明

姓名 　 性別 　 工齡 　 照片
申請(qǐng)作業(yè)種類 　 資格項(xiàng)目 　   　
既  往 　   　
病  史   　
視力 左 　 矯正 左 　 辨色力 　
右 　 視力 右 　
身長(zhǎng)       公分 上肢 　 聽(tīng)力 　
體重       公斤 下肢 　 耳病 　
心臟 　 血壓 　 肺部 　
軀干 　 頸部 　
檢查結(jié)果(如有禁忌癥應(yīng)預(yù)說(shuō)明)： 體檢結(jié)論：
　 　
　 　
檢查醫(yī)師： 體檢醫(yī)院(蓋章)
年   月   日 年    月    日

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